Curso de alemán para avanzados con audio/Lección 015

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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Private Krankenversicherung (PKV)

Ein Schreiben eines Privatversicherten an seine PKV, die die Kostenübernahme für Zahnimplantate abgelehnt hat.

An die "Reibach-Krankenversicherung"

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Sehr geehrte Damen und Herren,

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Nach vollständiger Diagnostik hat mein Zahnarzt Dr. Pilz meine weiter Behandlung geplant. Für das weiter Vorgehen hat er einen Therapieplan erstellt, der Ihnen bereits vorliegt. Unter anderem sind in den Regionen 16, 27, und 45 Implantatsetzungen vorgesehen.

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Mit Schreiben vom 19.5.2013 teilen Sie mir nun mit, dass Sie sich an den Kosten für die Implantatsetzungen nicht beteiligen wollen. Sie behaupten, die geplanten Implantate seien nicht notwendig. Die Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit ist eine ärztliche/zahnärztliche Leistung. Nach §1 Abs. 3 des Zahnheilkundegesetzes (ZHG) ist die Ausübung der Zahnheilkunde die berufsmäßige auf zahnärztlich wissenschaftliche Erkenntnisse gegründete Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Darüber hinaus betont §1 Abs. 1 ZHG Folgendes: "Wer im Geltungsbereich dieses Gesetzes die Zahnheilkunde dauernd ausüben will, bedarf einer Approbation als Zahnarzt nach Maßgabe dieses Gesetzes." Unerlaubtes Ausüben der Zahnheilkunde (hier: Bestimmung der Notwendigkeit zahnärztlicher Leistungen) wird gemäß § 18 ZHG unter Strafe gestellt. Dies vorab zu Ihrer Information.

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Grundsätzliches zur medizinischen Notwendigkeit

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Der Bundesgerichtshof (BGH) hat mit seiner Entscheidung vom 12.3.2003 (Az IV ZR 278/01) verkündet, eine Heilbehandlungsmaßnahme sei medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das sei im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Nach Ansicht des BGH könne aus § 1 Abs. 2 Satz 1 Musterbedingungen des PKV-Verbands (MB/KK) 76 - der Versicherungsfall wird hierin als "medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" definiert - nicht abgeleitet werden, dass Kostenaspekte zu berücksichtigen sind. Solange die Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung den Passus "medizinische notwendige Heilbehandlung" enthalten, hat der Versicherer (in diesem Fall die "Reibach-Krankenversicherung") keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf eine preisgünstigere Behandlung erklärt. Die Notwendigkeit einer Heilbehandlung sei allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Nur bei medizinisch nicht notwendigen Maßnahmen entfalle die Erstattungspflicht. So jedenfalls sieht das unsere höchste Gerichtsinstanz. Ein Blick in den von mir abgeschlossenen Tarif belegt: Nach § 14c (Zahnersatz, Kieferorthopädie) gelten als Zahnersatz prothetische und implantologische Leistungen. Mit keinem Wort wird im Tarif darauf hingewiesen, dass ich bei verschiedenen Alternativen gezwungen bin, mich für eine kostengünstige zu entscheiden bzw. dass die Erstattung sich in diesem Fall auf die jeweils kostengünstige Versorgung beschränkt. Hier kann nur gelten, was der BGH gesagt hat: "Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist medizinsich notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen." Wenn Sie nun Ihre Leistungspflicht einschränken wollen, sind Sie darleguns- und beweispflichtig, dass das Maß der medizinischen Notwendigkeit überschritten ist (BGH vom 29.5.1991, Az.: IV ZR 15.11.1991). Der BGH hat auch entschieden, dass die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einem neutralen Sachverständigen obliegt (BGH vom 29.11.1978, Az.: IV ZR 175/77).

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Für Sie bedeutet dies nach meinem Dafürhalten: Wenn Sie an der Behauptung, die geplanten Leistungen seien nicht notwendig, festhalten wollen, sollten Sie einen neutalen unabhängigen Sachverständigen beauftragen, der Ihre Behauptung prüft. Ich weise schon jetzt darauf hin, dass die Stellungnahme eines von Ihnen beauftragten Zahnarztes von mir nicht als unabhängige und objektive Begutachtung anerkannt wird. Beauftragen Sie zur Beweisführung bitte einen durch die zuständige Zahnärztekammer benannten Gutachter. Folgende Alternative ist mir denkbar: die mediziniche Notwendigkeit kann im Zweifel auch gerichtlich festgestellt werden und ich mache Sie darauf aufmerksam, dass auch dieser Schritt für mich denkbar ist, wenn Ihnen auf andere Weise kein fairer Umgang mit Ihren Versicherten möglich sein sollte.

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Ihre Antwort erwarte ich bis zum 19.6.2013 und zwar in Form einer Leistungszusage, eines Gutachtenauftrages an die Zahnärztekammer Westfalen-Lippe oder einem Signal, dass Sie die Erhebung einer Feststellungsklage erwarten.

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Mit freundlichen Grüßen

Ihr Versicherungsnehmer

Dennis Czenkusch

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