Usuario:Wendy S. Ruvalcaba
“ENFERMEDAD DE POMPE”
INTRODUCCIÓN:
Las enfermedades por acumulación de glucógeno son un grupo de enfermedades autosómicas recesivas hereditarias que se caracterizan por la acumulación o depósito anormal de glucógeno (sustancia que se forma en el organismo para almacenar la energía que proviene de los hidratos de carbono) en los músculos porque éstos no pueden metabolizar los azúcares normalmente.
La forma más grave por acumulación de glucógeno es la Enfermedad de Pompe, que se manifiesta en el primer año de vida y que es una enfermedad metabólica hereditaria extremadamente rara.
El glucógeno es un polisacárido formado por moléculas de glucosa unidas entre sí de una forma especial que confiere a la molécula una estructura arbórea, que permite acumular millones de moléculas de glucosa. El glucógeno se acumula en el hígado, los músculos, los nervios y el tejido cardíaco, impidiendo su funcionamiento adecuado. La lengua, el corazón y el hígado aumentan de tamaño. Los niños afectados tienen una musculatura fláccida y se debilitan progresivamente, experimentando dificultades para deglutir y respirar.
La enfermedad de Pompe está causada por un déficit congénito (presente en el nacimiento) de la enzima lisosomal alfa glucosidasa ácida lisosómica, también conocida como maltasa ácida.
Es el primer error metabólico congénito lisosomal del que se tiene referencia y fue el holandés Johannes C. Pompe quien describió, en 1932, el primer caso de Mal o Morbo de Pompe en una niña de 7 meses de edad que falleció bruscamente por una miocardiopatía hipertrófica. Si bien se debe a Pompe la observación de las vacuolas de glucógeno en todos los tejidos examinados, tuvieron que pasar unos 20 años más para conocer las bases metabólicas de la enfermedad. A principio de los años 60, De Duve identificó las vacuolas descritas por Pompe como unas organelas celulares independientes, los lisosomas y en 1963 Hers demostró la ausencia de alfa glucosidasa ácida en hígado, corazón y músculo estriado y los grupos de Lejeune y Louvain demostraron casi simultáneamente que la producción de la enzima y el acúmulo de glucógeno patológico tenía lugar dentro de los lisosomas. Se estima una frecuencia de 1/40.000 a 1/150.000 nacidos vivos, sin que se conozca preferencia de raza, color, estatus social ni de sexo. DIAGNÓSTICO:
Generalmente las primeras manifestaciones clínicas aparecen entre el primero y el quinto mes de vida. La afectación muscular se manifiesta como: hipotonía (tono anormalmente disminuido del músculo) progresiva con afectación de los músculos respiratorios, que produce disnea (dificultad en la respiración), cianosis (coloración anormal azulada-violeta de piel y mucosas) y neumonías de repetición. Suele acompañarse de macroglosia (lengua anormalmente grande) y afectación visceral con gran cardiomegalia (aumento del tamaño del corazón) y hepatomegalia (hígado anormalmente grande) ligera o moderada.
El desarrollo mental es normal, sin embargo la hipotonía y las alteraciones del sistema nervioso central (sistema formado por el encéfalo y la médula espinal), contribuyen a dar la falsa impresión de deficiencia mental.
En la forma infantil tardía o del adulto, las manifestaciones clínicas son de carácter mas leve y los primeros síntomas aparecen más tarde, después de la primera infancia o en cualquier etapa de la vida adulta. Suele debutar con debilidad muscular proximal (más cerca de un centro tronco o línea media), acompañada de afectación del tronco, afecta más a la cintura pelviana, musculatura paraespinal y diafragma. En la tercera parte de los casos debuta con fracaso respiratorio, sin hepatomegalia ni cardiomegalia.
El diagnóstico de sospecha se establece mediante los hallazgos clínicos y la presencia de alteraciones de las pruebas funcionales respiratorias y electrocardiográficas: con PR corto, QRS de alto voltaje, signos de Wolf Parkinson White e hipertrofia (desarrollo exagerado de un órgano) ventricular izquierda. La ecocardiografía y la angiocardiografía (radiografía de los vasos tras la inyección de un líquido opaco a los rayos X) demuestran un importante engrosamiento del tabique interventricular y del ventrículo izquierdo, con obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo e hipertensión pulmonar (aumento de la presión en los vasos pulmonares).
El hemograma (resultado del estudio cualitativo y cuantitativo de los elementos formes de la sangre) es normal, pero los leucocitos (glóbulos blancos de la sangre) están cargados de glucógeno, lo que se manifiesta con la tinción de Schiff. Las determinaciones de glucosa, lactato y piruvato séricos, así como la respuesta de la glucemia (niveles de glucosa en sangre) al glucagón y la eliminación urinaria de catecolaminas son normales y los niveles de CPK están elevados. Los hallazgos anatomopatológicos suelen reforzar el diagnóstico: en la biopsia (operación que consiste en extirpar en el individuo vivo un fragmento de órgano o de tumor con objeto de someterlo a examen microscópico) muscular se observa una miopatía (degeneración de los músculos) vacuolar franca que dificulta enormemente la identificación del tejido y con cierta frecuencia la presencia de una sustancia basófila, que parece ser un mucopolisacárido ácido.
En el hígado, la lesión se manifiesta en los hepatocitos (células del hígado) y en las células de Kupffer (células grandes en forma de estrella que se encuentran en el hígado y pertenecen al revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos) y habitualmente las vacuolas de glucógeno, son regulares y redondas, con un aspecto más parecido a una gota de grasa, que en cualquier otro tipo de glucogenosis. Las neuronas pueden encontrarse muy hinchadas y en las preparaciones habituales no es posible distinguirlas de las que se observan en el caso de enfermedad de Niemann Pick o de Tay Sachs; en la enfermedad de Pompe no hay acumulación de glucógeno en los núcleos.
Para el diagnóstico de confirmación se requiere biopsia muscular o cutánea, ya que la aplicación de técnicas inmunohistoquímicas en el músculo y en cultivo de fibroblastos y en hígado permiten además de la observación al microscopio electrónico de lisosomas anormales cargados de glucógeno, la comprobación de la ausencia o disminución de la actividad enzimática de la alfa glucosidasa ácida y contrariamente un aumento de la actividad de fosfatasa ácida en el hígado.
Es posible realizar diagnostico prenatal mediante amniocentesis (procedimiento obstétrico mediante el cual se extrae una pequeña cantidad de liquido amniótico para su posterior análisis) o biopsia de las vellosidades coriónicas, en las que se determina la actividad enzimática.
El diagnóstico diferencial en el adulto debe hacerse con la distrofia de cinturas o la polimiositis. El pronóstico de la forma clásica es malo y la gran mayoría de los niños fallecen antes de los dos años, por neumonías de repetición e insuficiencia cardiaca y respiratoria. Las formas infantil tardía o del adulto tienen una evolución lenta con afectación de músculo e hígado pero sin cardiomegalia, por lo que son de mejor pronóstico y de severidad muy variable en función de la cuantía del déficit enzimático. Los niños presentan retraso psicomotor (retraso en la adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de la actividad muscular y mental), dificultades para caminar y para la deglución, posteriormente al igual que los adultos debilidad muscular proximal y progresiva con afectación de los músculos respiratorios, que conduce irreversiblemente a una insuficiencia respiratoria severa de evolución fatal en el curso de unos 20 años