MUELA/Embarazo ectópico

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Título[editar]

Presentación de un caso de un paciente típico

Breve resumen[editar]

Resume en un párrafo la enfermedad

Puntos a destacar:[editar]

  • Hecho a destacar 1
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  • Hecho a destacar 3
  • Hecho a destacar 4

Nunca más de 10

Aspectos históricos[editar]

Resume los aspectos históricos de la enfermedad, si son de interés.

Antecedentes[editar]

Si es necesario dar algunos datos preliminares sobre la enfermedad se pondrá aquí.

Definición[editar]

Es la implantación del blastocito en cualquier otro punto que no sea el endometrio; el 95% ocurre en la trompa de Falopio.

Patofisiología y etiología[editar]

Las causas no más comunes que lo provocan son:


A. Procesos que impiden o retrasan el paso del huevo a la cavidad uterina: (causa más común) 1. (Endo)Salpingitis.- provoca aglutinación de los pliegues arborescentes de la mucosa tubárica formando fondos de saco o tubárica por la infección, se favorece la implantación tubárica. Constituye el factor de riesgo más claro. 2. Adherencias peritubáricas.- post-aborto, apendicitis o infección puerperal, que acodan la trompa y estrechan su luz. 3. Anomalías embrionarias de la Trompa.- (divertículos, bocas accesorias e hipoplasia) 4. Operaciones previas en Trompas.- ligadura, resección tubárica, recanalización, esterilización por coagulación. 5. Tumores que distorsionan la Trompa.- miomas, masas anexiales. 6. Migración externa del óvulo.- existe una trompa permeable y la mujer ovula por el ovario contralateral; el retraso al transportar el óvulo fertilizado luego de la emigración externa del mismo, aumenta las propiedades invasoras del blastocito que aún está en la trompa. No es seguro que provoque nidación ectópica humana. 7. Reflujo menstrual.- podría impedir que el óvulo tardíamente fertilizado, penetre en el útero o hacerlo retroceder a la trompa. 8. DIU.- debido al efecto anticonceptivo intrauterino intensificado del DIU, sin efecto sobre la implantación extrauterina.


B. Aumento en la receptibilidad del óvulo fertilizado por la mucosa tubárica. 1. Los elementos endometriales ectópicos (Endometriosis) pueden facilitar la implantación tubárica. El embarazo tubárico puede producirse después de una histerectomía independiente de la causa, la denudación del epitelio tubárico altera la función de los cilios tubarios especialmente en la porción ampular donde ocurre la fecundación y la segmentación embrionaria temprana. Se supone que concentraciones altas de estrógeno incrementan la actividad del músculo liso, incrementando el tono del istmo y facilitando la retención del óvulo fecundado en la región ampular, varios días; a la inversa, concentraciones subóptimas de estrógeno o progesterona podrían predisponer a la implantación extrauterina.

Consideraciones Anatómicas. Existen varios tipos de embarazo tubárico, según la localización: ítsmicos, intersticial o intramural, extremidad fimbriada (infundibular) y ocasionalmente en la misma fimbria; la ampolla (1/3 externo de la trompa) lugar más frecuente de implantación 75%, siguiendo el istmo (porción media y más estrecha de la trompa) 10%; el intersticial (porción de la trompa que recorre la pared del útero) poco frecuente, 2.5% de todas las gestaciones tubáricas. A partir de estos tipos primarios, se desarrollan a veces formas secundarias: tubo-abdominal, tubo-ovárica y en ligamento ancho.


Implantación del cigoto. El óvulo fertilizado no descansa en la mucosa, si no que penetra con rapidez en el espesor del epitelio, alcanzando la muscular (la trompa carece de submucosa); en la periferia hay una cápsula trofoblástica muy proliferativa que invade y erosiona la muscularis tubárica, abriéndose al mismo tiempo los vasos maternos y la sangre alcanza los espacios de diferente tamaño formados en el trofoblasto o entre este y los tejidos vecinos, especialmente en la serosa que lo cubre. En la trompa, se produce un desarrollo escaso del embrión, mientras la pared tubárica ofrece poca resistencia a la invasión del trofoblasto que va cortando los vasos.


Alteraciones Uterinas. Los cambios uterinos son iguales al embarazo normal ( ablandamiento del segmento inferior, el endometrio se convierte en decidua y aumento del tamaño). Las células endometriales están agrandadas, sus núcleos son hipertróficos, hipercromáticos, lobulares e irregulares, tienen pérdida de polaridad con núcleos anormales que ocupan la porción luminar de la célula; el citoplasma es vacuolado y espumoso con mitosis ocasionales (FENOMENO DE ARIAS-STELLA, alteraciones del epitelio glandular que pueden simular adenocarcinoma, que estriba en multiplicación celular exagerada con pluriestratificación de las células del epitelio glandular, con hipercromasia e hipertrofia nuclear y mitosis en zonas atípicas, que desaparecen al final del embarazo). Estas alteraciones celulares en la reacción de Arias-Stella no son específicas del embarazo ectópico si no del malogro del producto intra o extrauterino. La hemorragia externa del embarazo tubárico es de origen uterino asociada a degeneración y necrosis de la decidua uterina; luego de morir el feto hay degeneración de la decidua y descamación en trozos aunque ocasionalmente intacta (en forma de cilindro decidual). La ausencia de tejido decidual no excluye al embarazo ectópico. Las características histológicas endometriales tienen poca utilidad para predecir la manifestación del ectópico; hay rotura tubaria como resultado de la distensión progresiva de la trompa con necrosis hemorrágica focal.

Aborto tubárico.- Complicación frecuente que ocurre cuando los productos se separan del endosalpinx expulsándose a través del extremo fimbriado de la trompa, cuya frecuencia depende del lugar de implantación: en el embarazo ampollar es la regla, en tanto en el ístmico ocurre rotura intraperitoneal. A causa de la hemorragia se produce relajación de la conexión entre placenta, membranas y pared tubárica separándose el huevo parcialmente o completa del sitio de implantación; si la separación es completa todos los productos se expulsan a la luz de la trompa donde la sangre derramada los expulsa al extremo fimbriado a través del que son impulsados a la cavidad peritoneal, pudiendo parar la hemorragia y desaparecer los síntomas. En el aborto tubárico incompleto el cigoto es retenido en el oviducto con hemorragia moderada pudiendo el huevo infiltrarse de sangre convirtiéndolo en algo semejante a la mola sanguinolenta del aborto uterino; la hemorragia puede persistir ligeramente mientras el producto permanezca en la trompa goteando de la extremidad fimbriada al fondo de saco rectouterino donde si se encapsula origina un hematocele, cuya punción ofrece sangre rojo ladrillo que no coagula.

Si la extremidad fimbriada se ocluye, la trompa se distiende por la sangre (hematosalpinx); luego de este aborto incompleto, trozos de placenta o membrana queda adheridas a la pared tubárica y se rodean de fibrina (pólipo placentario, igual al aborto uterino incompleto).


Rotura de la trompa.-Si ocurre en las 6 y 8 primeras semanas está localizado en istmo a corta distancia del cuerno del útero, originando el cuadro cataclísmico de Barnes (dolor súbito, intenso, en puñalada, lateralizado en abdomen inferior con irradiación al hombro y schock) pero si se implanta en el intersticio de la trompa la rotura se produce mucho más tarde, hacia los 4 meses, en tanto en el ampular ocurre entre las 8 y 12 semanas. Espontánea en la mayoría de los casos puede deberse también a trauma post coital o por exploración vaginal vigorosa; con la rotura intraperitoneal todos los productos son expulsados de la trompa aunque si el desgarro es pequeño sobreviene una hemorragia profusa sin evacuación, pero en ambos hay signos de colapso por hemorragia e hipovolemia, pudiendo fallecer la madre, mientras el producto depende del daño padecido y tiempo de gestación.

Un producto de pocos días expulsado a la cavidad peritoneal puede reimplantarse en otro punto, estableciendo buena circulación y sobrevivir, hecho infrecuente por los daños registrados en la transición. Los productos de la concepción, si son escasos pueden resorberse, pero si son numerosos pueden permanecer en el fondo de saco como masa encapsulada o calcificarse y formar un litopedion; si se expulsa el feto y la placenta resulta muy dañada, muere y termina el embarazo, pero si la mayor parte de la placenta se mantiene adherida a la trompa puede lograrse un desarrollo posterior, sobreviviendo el feto un tiempo, originando un embarazo abdominal secundario. (la placenta unida a la pared tubárica crece en la periferia extendiéndose más halla de ésta para poder implantarse en tejidos vecinos).

Rotura en el ligamento ancho.- Si el cigoto se dirige al mesosalpinx la rotura ocurre en la porción de la trompa no recubierta de peritoneo y el contenido se expulsa a un espacio formado por la separación de los pliegues del ligamento ancho (embarazo intraligamentoso o del ligamento ancho). Puede terminar con la muerte del embrión y formación de un hematoma del ligamento ancho o progresar del embarazo, pudiendo romperse más tarde expulsando al feto a la cavidad peritoneal, conservando la placenta su posición original, dando un embarazo abdominal secundario. El tratamiento es laparoscopía.


Embarazo Intersticial.- ( embarazo cornual) De pronóstico grave, el cigoto se implanta aquí, dentro del segmento del tubo que atraviesa la pared uterina; ocurre en el 2.5% de todas las gestaciones tubáricas, y transcurre sin manifestaciones de masa palpable, por lo que es difícil diferenciarlo de un embarazo intrauterino no avanzado, y su diagnóstico precoz, imposible; como el miometrio se distiende más que la pared tubárica, la rotura sobreviene tarde, entre el final del segundo y el final del cuarto mes, acompañada de hemorragia masiva, (por el abundante aporte sanguíneo de las ramas de las arterias uterinas y ováricas adyacentes a la nidación), dando desenlaces fatales, incluso en minutos, siendo a menudo necesaria la histerectomía.


Embarazo ectópico multifetal.-A una gesta intrauterina existente, muchas veces se suma un embarazo tubárico (embarazo combinado), difícil de diagnosticar, por lo que se recurre a laparotomía ante la rotura; el útero está congestionado, blando y aumentado de tamaño - por el emb. Intrauterino -. Son poco frecuentes.


Embarazo tubárico gemelar.- Ocurren embarazos tubáricos gemelares en el mismo estadío de desarrollo, con los embriones en la misma trompa o en distintas.


Embarazo tubárico cuádruple.- Se reporta un caso en que la trompa rota y hemorrágica presentaba 4 sacos amnióticos, cada uno con un embrión de diferente tamaño, cubiertos por un corion único, resultado probable de un único óvulo fertilizado. Un embarazo tubárico con muerte del embrión sin aborto o resorción completa, puede ir seguido de un embarazo ectópico homo o contralateral o de uno uterino.


Embarazo tubouterino, tuboabdominal, y tuboovárico.- El tubouterino resulta del crecimiento en la cavidad uterina de un cigoto que en su origen se implantó en la porción intersticial de la trompa. El embarazo tuboabdominal deriva de un embarazo tubárico donde el cigoto, que estaba inicialmente implantado en la vecindad de la extremidad fimbriada se extiende gradualmente hasta la cavidad peritoneal; la porción del saco fetal que se proyecta en la cavidad peritoneal forma adherencias con los órganos circundantes, por lo que su extirpación resulta difícil. En el embarazo tuboovárico, el saco fetal está compuesto en parte por la trompa y por tejido ovárico, consecuente al desarrollo de un cigoto en un quiste tuboovárico o en una trompa cuya extremidad fimbriada estaba adherida al ovario en el momento de la fertilización o poco después. Feto y placenta no alcanzan tamaño apreciable antes de la rotura.


Epidemiología[editar]

En los últimos años se ha detectado duplicación de casos de embarazos ectópicos en USA, debido a:

1.-incremento de las enfermedades de transmisión sexual que afectan a la trompa y lesionan la mucosa tubárica sin ocluir completamente la luz 2.-Difusión de anticonceptivos que evitan embarazos intrauterinos y no los extrauterinos (DIU y progestágenos a bajas dosis). 3.-Esterilizaciones tubáricas incompletas, realizadas por coagulación endoscópica. 4.-Aborto inducido e infectado. 5.-Inducción de fertilidad con agentes ovulatorios. 6.-Intervención quirúrgica pelviana previa (salpingotomía y salpingoplastia). 7.-Exposición in útero al estilbestrol.

Del 10 al 50% de los embarazos ectópicos se resorben in situ o abortan por sí solos; el diagnóstico oportuno disminuye la tasa de mortalidad y los tratamientos laparoscópicos conservadores mejoran los resultados. , en tanto .

Factores de riesgo[editar]

Las tasas más elevadas se fija en mujeres negras de más de 35 años siendo 3 veces más frecuente entre los 15 a 24 años y entre 35 a 44.

Morbilidad y mortalidad[editar]

La mortalidad es del 0.8 o!oo

Diagnóstico[editar]

Introducir las bases del diagnóstico

Síntomas[editar]

Síntomas típicos de presentación

Signos[editar]

Signos típicos de presentación

Exploración física[editar]

Detallar los hallazgos de la exploración física

Grupos especiales[editar]

Definir si hay grupos de pacientes en los que las manifestaciones pueden ser distintas (ancianos, niños, embarazadas, grupos étnicos)...

Pruebas diagnósticas[editar]

Solicitar siempre[editar]

  • Prueba 1 (y explicación)
  • Prueba 2 (y explicación)
  • Prueba 3 (y explicación)

Opcionales[editar]

Lista de pruebas que a veces ayudan al diagnóstico

  • Prueba 1 (y explicación)
  • Prueba 2 (y explicación)
  • Prueba 3 (y explicación)

Desaconsejadas[editar]

Lista de pruebas que pese a que podrían en un primer momento parecer aconsejables no lo son

  • Prueba 1 (y explicación)
  • Prueba 2 (y explicación)
  • Prueba 3 (y explicación)

Cuadro resumen de las pruebas diagnósticas

Prueba Sen Esp VPP VPN
Prueba A 34% 20% 90% 13%
Prueba B 25% 26% 67% 25%

Definir las distintas pruebas diagnósticas que se deben solicitar ante la sospecha. Cuando sea posible definir sensibilidad, especificidad y valores predictivos.

Laboratorio[editar]

Pruebas que se piden y alteraciones significativas

Imagen[editar]

Pruebas de imagen que se piden y alteraciones significativas

Otras pruebas[editar]

Pruebas de otro tipo que se piden y alteraciones significativas

Diagnóstico diferencial[editar]

Tratamiento[editar]

Hablar del tratamiento en líneas generales

Tratamiento Farmacológico[editar]

Describir el tratamiento farmacológico adecuado, incluyendo dosis.

Tratamiento Quirúrgico[editar]

Describir el tratamiento quirúrgico, sus indicaciones ventajas y riesgos.

Otras medidas terapeúticas[editar]

Describir otras medidas terapeúticas beneficiosas si se aplican en urgencias

Criterios de alta[editar]

Blah blah blah.

Abordaje extrahospitalario[editar]

Prehospitalario[editar]

Hablar del abordaje adecuado cuando nos encontramos con esta patología en un entorno no hospitalario. Incluir criterios de derivación.

Seguimiento[editar]

Hablar sobre qué tipo de seguimiento se debe hacer a los pacientes una vez dados de alta.

Pronóstico[editar]

Hablar sobre el pronóstico de la enfermedad.

Controversias[editar]

Hablar sobre las distintas controversias en relación al diagnóstico o manejo de estos pacientes. Hacer referencia a las evidencias disponibles (o a la ausencia de estas).

Referencias[editar]

Lista de referencias numeradas usando la plantilla {{pubmedref|title=|authors=|journal=|pmid=|}}.


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